Заявка на премиальную дебетовую карту

Заявка на дебетовую supreme unionpay PREMIUM (две карты)

Личные данные

Паспорт

Место получения карты

Ваша карта

Процент заполнения 0%

+0% за 0-й шаг

Заявка на премиальную дебетовую карту

Контактные данные

Фамилия Имя Отчество

Проверьте и заполните в соответствии с паспортом

Фамилия

Имя

Отчество

Мобильный телефон

Я даю согласие на условия обработки персональных данных

Я согласен с условиями обработки персональных данных

Я принимаю условия соглашения об использовании простой электронной подписи

Я гражданин РФ и налоговый резидент только РФ

Я соглашаюсь с условиями предоставления услуги

Я ознакомлен с условиями Пакета услуг «Газпромбанк Премиум UP»

Паспортные данные

Заполните в полном соответствии с паспортом

Серия и номер

Дата рождения

Укажите в формате ДД.ММ.ГГГГ

Место рождения

0/80

Дата выдачи

Укажите в формате ДД.ММ.ГГГГ

Код подразделения

Кем выдан

Страна рождения

СНИЛС

Укажите ваш пол

Мужской

Женский

Адрес постоянной регистрации

Регион

Населенный пункт

Город

Населенный пункт

0/60

Улица

Дом

Корпус

Строение

Квартира

Индекс

Фактический адрес

Фактический адрес проживания совпадает с адресом регистрации

Да

Нет

Регион

Населенный пункт

Город

Населенный пункт

0/60

Улица

Дом

Корпус

Строение

Квартира

Индекс

Параметры карты

Имя и фамилия на карте

Если ваше имя указано неверно, вы можете изменить до 5 символов

Кодовое слово

Понадобится при обращении в банк. Не используйте в качестве кодового слова свое имя, место работы и другие личные данные, это небезопасно

Кодовое слово

Не меньше 4 символов, только русские буквы или цифры

Данные участника программы "Аэрофлот Бонус"

Номер участника

Укажите ваши имя и фамилию в соответствии с тем, как они указаны в программе лояльности Аэрофлот-Бонус

Фамилия

Имя

Город и способ получения карты

Выберите способ получения карты

В офисе Банка

На территории организации

Карту можно будет получить на территории вашей организации

Выберите город

Не удалось оформить доставку. Попробуйте выбрать другое время или адрес или закажите получение карты в офисе банка

Сейчас сроки доставки увеличены, мы не успеваем привезти карту быстро. Вы можете не ждать и забрать свою карту в удобном для вас офисе

Выберите способ получения карты

В офисе Банка

Доставка представителем Банка (бесплатно)

Выберите офис для получения карты

Выберите офис

Адрес доставки

Укажите адрес доставки

Улица

Дом

Корпус

Строение

Квартира

Индекс

Дата доставки

Время доставки

Представитель банка заранее позвонит перед встречей и уточнит удобное время доставки

Изменить способ

Я хочу получать кешбэк

На карту

На пенсионный счет

У меня есть Договор негосударственного пенсионного обеспечения с АО «НПФ ГАЗФОНД пенсионные накопления» (далее — Фонд) и я согласен и поручаю Банку в случае выпуска карты и открытия счета осуществлять перечисление средств кешбэка на мой именной пенсионный счет

Номер договора

Номер и дату договора вы можете уточнить в АО «НПФ ГАЗФОНД пенсионные накопления» по телефону 8 800 700 85 85, или в личном кабинете на сайте или в мобильном приложении АО «НПФ ГАЗФОНД пенсионные накопления

Дата договора